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“Non è più tempo di dubbi e scuse”

Lo studio realizzato dall’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, “Confronto tra le principali aziende ospedaliere del Lazio ed alcune aziende ospedaliere nazionali: performance economico-finanziaria”, ha destato molta attenzione da parte della stampa, dell’opinione pubblica e di molti operatori del settore. Siamo certi che anche chi ha responsabilità di governo in questa Regione (e non solo), abbia apprezzato il tentativo di offrire un contributo indipendente al dibattito sul servizio sanitario regionale.

Tra tutti i titoli eclatanti che questo studio ha suscitato sulla carta stampata e nelle testate internet, credo che quello realizzato dalla Stampa di Torino offra una buona sintesi del messaggio che intendevamo dare: “I tagli lineari uccidono la sanità, penalizzeranno le eccellenze”.
L’intenzione infatti era proprio mettere in evidenza che esistono differenze in termini di produttività delle risorse tra i diversi erogatori del nostro sistema sanitario. In una situazione del genere, tagliare orizzontalmente significa avere un sistema globalmente meno efficace e meno efficiente: è inevitabile. Chi si occupa di sanità lo sa bene e, per quanto ci riguarda, abbiamo trovato solo un modo diverso per dirlo. In realtà tutti gli approcci alla valutazione che via via stanno fiorendo a livello nazionale e regionale (vedi il Piano Nazionale Esiti, o i sistema del “bersaglio”) evidenziano la stessa realtà.

Il sistema che abbiamo adottato, forse grezzo, ma certamente robusto (già sperimentato in Toscana e dalla stessa Agenas), credo abbia il merito di essere molto esplicito e “comunicativo”.
Alcuni hanno sollevato dubbi sulla metodologia che intendiamo fugare proprio per motivi di chiarezza e trasparenza.

L’analisi che abbiamo realizzato si basa sull’utilizzo dei conti economici delle aziende sanitarie: le aziende pubbliche adottano un modello standard, il “CE” e questo facilita molto le comparazioni. Tra l’altro l’attuale versione (aggiornata nel 2007) è oggi supportata in tutte le Regioni da principi contabili che, ancorché non pienamente unificati, appaiono relativamente omogenei fra loro. Nel caso si vogliano realizzare delle comparazione sui costi considerando anche aziende private, si deve necessariamente ricorrere ai bilanci aziendali. Sarebbe auspicabile che anche i bilanci delle strutture private fossero redatti secondo gli stessi principi di quelli pubblici e resi disponibili con precisi obblighi di trasparenza.
In mancanza, però, nel nostro studio abbiamo comunque deciso di inserire il Gemelli nel campione analizzato per la sua rilevante dimensione operativa nella Regione Lazio: è l’ospedale che dimette più pazienti (addirittura il 10% del totale dei pazienti dimessi nel Lazio). Grazie alla disponibilità dell’azienda siamo riusciti a riclassificare il bilancio (che è certificato da una società di revisione internazionale, da un collegio di revisori ed è comunicato annualmente alla Regione Lazio) rendendolo comparabile con lo schema del Modello CE. Per tutti gli altri indicatori sono state utilizzate le medesime fonti adottate nel resto del campione (ASP Lazio e Ministero della Salute).

Avremmo certamente ritenuto utile includere altre strutture private nella comparazione, e non escludiamo che ciò si possa (in realtà si debba) fare nel futuro. In una Regione come il Lazio, dove il 45% dei pazienti sono dimessi da strutture private, dovremmo poter avere la possibilità di disporre dei conti economici di tutte le aziende accreditate raccolti in maniera certificata e trasparente. Se vogliamo realmente governare il sistema non solo gestendo la leva della “produzione” ma anche quella della “committenza” (o meglio della “tutela”), è indispensabile poter disporre, sia per il pubblico che per il privato, degli stessi dati, sia di quelli sanitari (oggi li abbiamo grazie alle SDO) che quelli economico – finanziari. Per misurare la performance in tutte le sue sfaccettature, l’efficacia (esiti), l’efficienza e la produttività, sia per il pubblico che per il privato, dobbiamo ampliare gli obblighi di trasparenza sui costi per tutte le aziende sanitarie accreditate nel sistema. Dobbiamo imporre alle aziende (pubbliche e private) sistemi di controllo dei costi non solo per macro aggregati (quelli che oggi noi abbiamo utilizzato nello studio, “beni e servizi”), ma per singola prestazione. Solo questo ci permetterebbe di capire quante risorse servono per realizzare la stessa procedura chirurgica con esiti analoghi in tutte le aziende sanitarie (pubbliche o private che siano). Questo ci permetterebbe di individuare i “migliori” e settare precisi standard di qualità e di efficienza.

Questo è il nostro auspicio, e questo crediamo debba essere l’impegno per il futuro non solo per la Regione Lazio ma anche per l’intero Ssn. E’ il solo modo per comprendere quanto sia opportuno spendere per “comprare” un po’ di salute da un erogatore, sia esso pubblico che privato.
Ma per arrivare lì è necessario iniziare ad instillare il valore fondamentale della valutazione oggettiva nella mentalità degli operatori e il principio della decisione basata sull’evidenza in chi ha una responsabilità di governo. E per questo calcolare indicatori di produttività che ci dicono “in media” quanto costa un paziente dimesso (pesandolo per la complessità), in termini di beni e servizi acquistati o tempo delle risorse umane, è il primo passo per fissare uno standard. Sapere che potremmo spendere solo 2.000€ (per beni e servizi) per ogni paziente dimesso con un esito soddisfacente, laddove ne spendiamo 4.000€, forse è irrilevante per qualche operatore, ma non lo è per i cittadini che hanno bisogno di essere assistiti e che pagano questi servizi con le loro tasse. Sapere che da qualche parte un medico assiste più di 100 pazienti e da altre parti se ne assistono solo 50, è utile. E questo indicatore è comparabile sia negli ospedali universitari che in quelli non universitari: perché se è vero che in un policlinico ci sono gli “specializzandi” che aumentano la forza lavoro, è anche vero che sono “medici in formazione”, che non vanno da soli in sala operatoria, non fanno le guardie o attività ambulatoriali “da soli”. D’altro canto, negli ospedali universitari il medico è chiamato anche a svolgere attività didattica e di ricerca e il numero di ore che contrattualmente dedica all’assistenza è inferiore a quello di un medico “ospedaliero”.
Ogni sistema di “valutazione” può essere migliorato, l’importante è iniziare. Se nel 1996 Carlo Perucci non avesse iniziato a valutare gli esiti degli ospedali del Lazio, non avremmo oggi il Piano Nazionale Esiti. Nel 1996 quel primo esperimento sollevò enormi critiche da parte degli operatori; oggi abbiamo un programma nazionale perché dal 1996 è cresciuta la cultura del confronto e con essa si sono perfezionati i metodi.

Non possiamo ignorare oggi la ricchezza informativa dei dati sui costi di cui disponiamo solo perché questi non sono (forse) ancora perfetti: nessuno si prenderebbe la briga di raccoglierli meglio e non avremmo mai un sistema capace di giungere a veri standard di costo, obiettivo non impossibile da conseguire.
Crediamo di aver dato un piccolo contributo in un percorso che è da tempo iniziato per merito di altri. La valutazione “costo-efficacia” è l’approccio che può darci degli standard replicabili e permettere il governo del sistema sanitario in modo che sia in grado di estrarre il maggior valore da ogni euro che spendiamo per la sanità. O percorriamo con convinzione questa strada o dovremo inevitabilmente aspettarci nuovi “piani di rientro”, nuovi tagli orizzontali e nuove spending review.

Ribadiamo che questo è un primo passo e non crediamo utili le strumentalizzazioni e alcune semplificazioni che sono seguite alla lettura del nostro lavoro. I dati vanno letti nel contesto e le differenze da noi documentate servono a dare lo spunto per ulteriori approfondimenti e non possono essere certo utilizzate per decisioni immediate e acritiche.
Ad ogni modo non è più tempo di dubbi, scuse, operazioni di retroguardia, difesa di posizioni indifendibili. Le azioni da mettere in campo devono essere “dirompenti”; gli operatori del servizio sanitario e, perché no, i ricercatori nelle università possono metterci la competenza tecnica. Ad altri spetta il coraggio politico e la convinzione, nella consapevolezza che, per una Regione nelle condizioni e con le caratteristiche del Lazio, non basterà il tempo di una legislatura ma è indispensabile ragionare in una prospettiva di più lungo periodo.

Americo Cicchetti
Anna Ceccarelli
Angelo Tattoli

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